中图分类号：G642.4 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）08（c）-0160-02
脑血管病是威胁人类健康的常见病、多发病，也是致残的首位疾病。为此，脑血管病临床实习在临床教学中占有重要地位[1]。神经外科的专业研究生在经过本科阶段外科学及神经病学的教育后，初步掌握了脑血管疾病的相关基础知识和基本临床技能，对其进行更进一步的专业化和规范化的教学和培训，将理论知识与临床实践有机相结合，对培养研究生的临床思维、临床操作能力和医患沟通能力，以适应日益发展的医疗技术水平，更好承担起医生的角色都具有重要作用[2]。该文结合该院神经外科专业研究生教学的实际情况，将经验及体会总结如下。
1 巩固脑血管病基础理论知识，促进理论结合实践
任何临床实践能力培养的前提是扎实的理论基础，研究生阶段是学习理论知识的重要时期。脑血管病作为一门专业性很强的学科，不但要有坚实的外科学基础理论，还要学习脑血管病的专业知识，包括神经系统解剖、脑血管解剖、脑血管生理、病理、神经影像及神经外科操作技能等。培养神经外科研究生不断学习、积极进取的精神，才能准确、及时地把握不断发展的新技术，做一名合格的神经外科医生。
在这一学习过程中，该科根据脑血管病的特点制定教学计划如下：由科内教学秘书统一制定教学任务，带教老师以自己主管的患者为主，施行一对一的带教方式，结合典型病例让学生对疾病建立起全面认识。每位研究生在进科学习一段时间后（通常是3～4周），针对脑血管病常见的疾病如动脉瘤、脑血管畸形和脑出血等进行系统理论学习，并组织病例讨论。研究生通过阅览书籍、查阅文献等信息确定讨论内容，每人每周做文献汇报，组织病例讨论，共同学习脑血管的基础、诊断、影像、治疗技术的最新进展，解决临床相关疑问。每月一次理论考核，由带教老师主持，以临床病例讨论形式进行，锻炼学生临床思维的能力，鼓励学生形成自己的诊断标准和治疗方案，并将学生自己的诊疗方案与带教老师进行对比，形成良好的互动，使学生将所学的神经外科知识与临床融会贯通，有机地联系起来，实现理论与实践相结合，提高理论知识学习效率[3，4]。鼓励研究生积极开展国内外交流，参加多学科的学术会议，追踪国内外脑血管病研究前沿，拓展视野，以提高研究生的临床科研水平[5]。
2 加强临床实践能力培养
研究生阶段的临床学习与本科生不同，有着更大的自主性，会更加积极主动地管理患者，包括患者的急诊、门诊收治，术前准备、术中配合术者操作，术后病情观察及出院办理等。临床研究生正是在这个阶段由一名医学生向医生的转变，逐步由机械地完成上级医师的医嘱到可独立完成各项医疗活动的过渡，正是这一过程也培养了研究生培养独立思考问题并解决问题的能力。在这一阶段，作为带教老师的角色也在发生变化，由原来的命令式或者家长式教育转变为同事，上下级医师，以启发为主，不定时地考核研究生临床工作情况。在病例讨论时引导学生积极参与，共同解决问题，最后由科室上级医师对讨论结果进行点评，研究生在讨论结束后填写讨论记录，总结讨论内容，上交给科室教学秘书[6]。
医疗病志的书写是研究生每日的必要工作之一，医疗病志记录患者从入院到出院这一阶段所有医疗活动，内容具有法律效力，十分重要。脑血管疾病具有病情发展快、病情重及变化快等特点，而且多数病人需要紧急处置，因此，必须及时、准确记录病人的专科情况及熟记神经外科的各评分标准，具体描述病人的意识状态、瞳孔、语言、评分、肢体活动、肌力及肌张力、神经系统的检查情况等，还要记录患者病情变化的时间、过程以及处理治疗情况。研究生要严格按照医院病历书写的相关规定书写，带教老师必须每日对病例进行检查，在每份病例完成后，由科教学秘书统一打分并评出等级。
神经外科专业性强，所需器械及设备特殊，操作复杂，脑血管手术对手术技巧要求又非常高。所以，在教学过程中，研究生必须熟练掌握各器械的原理、操作及潜在的危险。带教老师在指导研究生操作过程中做到既可顺利完成教学，又可以保证安全[5]。学生要主动、循序渐进地向指导老师学习，切勿急于求成。学习规范化的操作方法，特别是开关颅，熟悉常用手术入路，养成良好操作习惯。
脑血管疾病手术通常是神经外科手术中的难点，需要由科室副主任医师以上级别的医师完成。研究生应在带教老师的指导下进行术前准备工作，包括采集病史、收集各项辅助检查、完成神经系统专科查体，与带教老师或者一线医师完成开颅程序，颅内手术操作完成后，再共同完成关颅。术后，研究生应每日多次观察患者术后病情变化，包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动及其他辅助检查，及时向带教医师或者值班医师汇报病情，发现问题及时处理[7]。
3 培养良好的医德医风
良好的医德医风是医务人员的职业道德风尚，对提高医疗服务质量，推进医学发展和人才培养具有积极作用[8]。对研究生进行经常性的职业道德、职业纪律教育，提高研究生思想道德素质，以确保对医德医风有正确认识。带教医师要以身作则，才能更好承担带教任务。树立以患者为中心的指导思想，明确临床教学的指导思想是为临床培养高素质的人才，从而更好为患者服务。研究生应重视患者的身体痛苦和心理困惑，听取带教老师与患者沟通，并锻炼与患者及家人沟通能力，消除患者疑虑，更好配合医疗工作，使整个教学过程顺利推进并达到预期效果。
参考文献
[1] 齐巍，赵元立.神经外科研究生脑血管病临床见习课之教学探析[J].中国卒中杂志，2012，7（2）：151-153.
[2] LangelotzC，JunghansT，GuntherN，et a1.Problembased learning for surgery.Increasedmotivation withless teaching personnel[J].Chirurg，2005，76（5）：481-486.
[3] 曹德和.⒀术报告会研讨方式引入课堂[J].毕节学院学报，2009（27）：83-85.
[4] 张效良.医学基础理论教学应加强与临床实际的联系[J].四川生理学杂志，2001，23（4）：26-28.
[5] 赵元立，白杰.脑血管外科专业研究生教学体会[J].中国卒中杂志，2010，5（11）：948-951.
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001
1 精神医学：应用医学本质上的特点
精神医学跟其他各科医学，如内科、外科等，总体上都是属于应用医学；从业者不仅需要基本的医学知识，还得有临床上的应用技术与经验，包括如何建立适当的医患者间的关系，如何应对和帮助有困难的病人及其家属。可是精神科，因其医学上的特点，更需要有特殊的要求。精神科医师跟其他临床专业的医师比较，要具有比较广泛的知识，包括一般心理学及与精神境界有关的抽象性的知识，多变的人生经验与精神障碍的关系，动态的心理反应与防御方式，也更要求能熟悉如何处理人与人的关系，应对有心理问题的各种各样的病人，并知道如何帮助病人善用支持系统，经由家属来辅助心理有困难的患者。因此，临床上的技术与经验特别需要重视，并且要善于运用。
2 医学生的精神医学基本训练
大凡有水准的医学院，要对医学生提供有关医学心理学及基本的精神科医学知识，包括各种精神病理、治疗模式与途径，以及护理的要领。当然也要提供积累临床经验的各种培训，能熟悉各种疾病的基本情况，能掌握如何跟病人会谈，了解如何进行精神医学的诊断程序。这样可以帮助医学生不管将来从事何种专科，都能够对精神医学有基本的知识与初步的经验，以更有助于从事他们将来选择的专业。换句话说，不管他们将来做内科、小儿科、妇产科还是外科医师，都要能了解在面对有精神上困难的患者时，如何去接触、会谈并完成初步的诊断，给予基本而适当的治疗，以及在必要时，如何转诊或请精神科医师来会诊。对于有志于以精神医学为专业的学生，也能够获得初步的知识与经验，以便进一步接受专业的训练。
3 精神科住院医师的训练
3.1 基本的观念与不同的模式
跟内科系统的医学比较起来，外科系统的医学，住院医师在其专科训练时，需要比较多的时间去学习临床上的技术与要领。因为，外科系统的医疗，特别是开刀，除了知识以外，还需要有熟练的临床技巧。因此，外科系统医学需要有较长时间的临床训练，让学习的住院医师有机会观察、学习、模仿、尝试临床上的各种运用技术。在其过程中，还得时时接受资深医师与教授的督导。精神科的专业训练也是如此。并且在其训练的过程中，有不同的模式。
最简单的模式，就是在病房一直接受资深的主治医师或教授的指导，练习与负责看病人，年复一年，经由长期的学习，而得到所需的知识与经验。这可以说是向师傅学习的模式，并没有一定的事先规定的训练课程。这样的模式，实际上就是住院医师经历“徒弟”制度而学习，而从现实的角度说来，也是帮助医院完成对病人的医疗工作，经由教学被训练倒是次要的。
另外一种模式，是事先有计划与规定的学习课程与必须经历的临床经验，按年逐步进行。这是比较先进而注重训练的教学机构常采用的方式。虽然住院医师无形中也在帮助医院执行医疗工作，但是被训练是主要的目标。
换句话说，住院医师的临床工作与训练课程要每年有进展而又有所不同，即随年资而逐渐提升水准。在整个住院医师的训练期间，不管是3年或4年，都要有事先规划的训练课程，按课程执行。有的国家还规定住院医师的训练要符合国家规定的训练规章，包括是否有系统的程序、足够的临床资源，才能向提供训练的机构颁发认定资格，以能继续接受住院医师到其训练机构，执行训练课程［1］。经由这样课程训练的住院医师也才有资格接受国家专业的资历考试与检验。
3.2 供参考的模式
每个国家或地区因不同的历史与背景、所遵循的医疗系统与教育制度（包括师资问题），以及现实上的种种因素，而实行不同模式的住院医师训练。本文介绍一种4年制度的训练模式，以供参考。
3.2.1基本规约
（1）受训的住院医师在各种临床工作外，也要定时参加各种教学活动，包括：专题讲课、个案讨论会、个案督导等，充分接受有计划性的教学课程。原则上，在每星期的时间里，临床工作时间大致占一半，另一半时间要参加教学活动。（2）住院医师需要从事各种临床工作，包括：住院病房、门诊、急症处的医疗，参与精神科会诊包括儿童精神医学、老人精神医学、公共（社区）精神医学等。另外也要接受内科与神经科的临床工作，充实躯体性疾病的诊断与医疗经验。
3.2.2 各种临床工作
在4年训练期间，根据情况而安排各种临床工作的时间与分量。具体的例子如下：住院病房的临床工作最少6个月，但总共不超过12个月；门诊医疗至少12个月。精神科急症处3个月，精神科会诊2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，社区精神医学（包括司法精神医学）3个月。另外要包括内科或者小儿科等的临床工作6个月，神经科2个月。
这些各种临床工作，要考虑住院医师受训的年代与经验而依次分配，从基本的医疗逐渐升为比较需要经验的临床工作。如：在第1年接受内科病房6个月的临床工作；2个月的神经科临床经验，把握躯体疾患的诊断与治疗，并开始参加精神科病房工作；第2年除了继续病房工作以外，可以开始急症处的医疗、精神科会诊等性质的临床工作；第3年主要从事门诊，并附带参与儿童精神医学或老人精神医学的临床工作；第4年参与社区精神医学（包括司法精神医学），并从事自己负责的临床研究工作。
3.2.3各种教学活动
3.2.3.1 专题讲课讨论
――各“专题讲课讨论”(seminar)指派专门教授负责举办，每星期就每个专题举办1次，每次1.5小时。每年可有两种专题讲课并行进行，即每星期要参加两个专题讲课讨论。每个专题讲课，原则上住院医师要查阅若干篇指定论文作为参考，以备讲课时讨论。
在4年受训期间，要有计划性的安排“专题讲课讨论”的题目与时间。即：配合住院医师临床经验的需要而编排其题目与大致的时间。如，第1年住院医师：精神医学病理与诊断2个月，精神科急症医疗2个月，精神医学会谈技术2个月，药物治疗2个月；第2年住院医师：各种精神疾病6个月，精神科会诊2个月，物质滥用问题2个月，心理治疗的原则与方法6个月；第3年住院医师：心理治疗有关理论与各种模式6个月，婚姻与家庭治疗2个月，群体心理治疗2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，文化精神医学2个月，临床研究2个月；第4年住院医师：高级心理治疗6个月，社区精神医学4个月，司法精神医学2个月，临床就业的知识与经验1个月。
3.2.3.2 个案讨论会
――每星期举行1次，每次1.5小时。原则上各年级的住院医师都参加，以便相互学习。除了负责主持的教授以外，通常还有几位教授参加，至少有1位是被请来担任讨论者。由所有住院医师轮流报告自己医疗的个案。原则上所报告的个案要包括：门诊、病房、会诊、急症、儿童、老人、神经科等各种不同病人，也鼓励报告心理治疗长期治疗的个案。在形式方面，负责报告的住院医师报告病情30分钟，教授跟病人会谈30分钟（或者播放住院医师跟病人会谈录像），由参加的教授们与住院医师一起相互讨论30分钟。
3.2.3.3 个案督导
――每位住院医师被指定同时有两三位督导教授，每周接受各督导教授的督导；每次督导1个小时，共接受2~3小时的督导。每半年至一年更换督导教授，因此住院医师有机会跟不同督导教授接触并受其督导。
3.2.3.4 访问学者教学
――由科里邀请外地来的知名“访问学者”(visiting professor)来做短期讲学，为期1周。每年邀请3位左右。被邀请的是国内或国际有名望的专家，就他们各自的专长而讲课，1周内就其专题而作连续性的讲学5次。
3.2.3.5 精神科学术报告会
――精神科每星期举办1次学术报告会，由教授、临床教授报告他们的专题。资深住院医师也被请报告他们的临床研究结果。除了住院医师、教授们以外，当地的精神科医师也参加，当作是他们的在业再修课程。
3.2.3.6 临床研究
――在4年训练期间，每位住院医师自己要从事并完成一项临床研究课题。课题由自己选择。从第3年开始从事研究，第4年完成，并在精神科学术报告会上报告。其主要目的，不但是学习科研的知识与经验，还学习如何能客观地评价他人已发表的论文。
3.2.4心理治疗在临床经验上的要求
（1）被分配到门诊的住院医师，负责初诊病人的会谈与诊断，并由上面资深的教授复查，包括药物的处方等。所有被某住院医师所看的初诊病人，原则上由该住院医师负责日后的复诊，继续诊治该病人，保持其追踪连续性。在复诊时，每次会谈后，仍由教授复查。住院医师负责初诊与复诊的病历记录，由教授复查后签名，表示负责。
（2）在整个一年到一年半期间的门诊临床经验里，除了普通的门诊医疗，包括药物治疗以外，规定要有若干数目的心理治疗个案经验。即从初诊病人当中，选择若干病人，施与以心理治疗为主的医疗工作。
（3）心理治疗的个案要广泛，包括：精神病患者，神经官能症患者，边缘性格障碍者，创伤后应激障碍患者，物质滥用者，普通日常心理困难者，婚姻问题者，家庭人际关系问题者以及其他各种病情患者的治疗。
（4）除了一两个月的短期或中期的心理治疗以外，至少要有半年至一年的长期治疗者3案例左右，获得长期治疗过程上的体验。
以上所举，只不过是个例子，仅供参考之用。这样的训练模式，主要是强调现代的精神科医师要有广泛的临床知识与经验。包括“生物-心理-社会文化”的综合性取向，不仅是要能治疗严重的精神病患者，还要能注重如何治疗各种各样的精神疾患者，包括轻度的精神病患者及广众的一般人的心理困难；知道如何使用药物治疗，也懂如何提供心理辅导，这样才能从事于广泛定义的心理卫生的工作，适应现代社会的需要。
4 讨论与展望
不可否认，中国在近代的历史里，在整个医学的范围里，精神科在早期并没有被重视，也没有好的训练制度。近年来，虽然已经开始重视精神医学的重要性，包括心理卫生的需求，但是，在实际的精神科医师的训练里，还是多半采取师徒训练的老方式，而且是以在病房医疗严重精神病患者为其主要临床工作，少有门诊的经验，而教学活动并没有系统化、按时间进展化，教学的分量也不够，还需要逐渐改善。当前的困难，除了现实上的因素（包括提供医院的医疗工作的负担）以外，最主要的，还是观念上的问题，即并没有充分认识到住院医师的训练主要是在“训练”而提供学习，并非提供医院医疗上的需要。当然，如何培养各种有足够经验的精神科里各种专科的资深教员，也是另外一个因素，但只要有其观念与目标，是可以逐渐改善的。中国近数十年来，经济方面突飞猛进，相信医学的教学也可以改善。
虽然心理卫生的工作要依靠各种职业背景的人员一起协作进行其任务，但还需要依靠有广泛临床知识与经验的精神医师为其主干［2］。所以就要用心培养具有各种临床知识、经验，并且有心理卫生观念与理念的精神科医师。而如何培养这种全天候的心理卫生工作的主干者，其头一步就是要改进其训练制度。我们都知道：“下医治病，中医预防病，而上医治国”，希望能透过比较完善的、有系统与计划的训练制度，培养更多的精神科的上医，才对社会、国家有贡献。
参考文献
学术会议邀请函范文1 尊敬的xx女士/先生：
第x届“xx”中华诗词学术研讨会，拟于202x年x月x日至x日在xx举行（会场地址待定）。本次会议由xx研究院主办。xx先生在诗歌创作与研究领域造诣精深，成绩斐然，特此函邀与会，并请惠赐原创未公开发表之论文。兹将本次会议相关事宜禀告如下：
一、会议的主要议题
“二十世纪以来诗歌体式互涉研究”。
分论题可包括：
1、新诗与古典诗歌关系综合研究。
2、百年以来新诗与旧体诗互相影响专题或个案研究。
3、百年以来古近体诗新变研究。
4、百年以来古典诗歌与民歌及歌词关系研究。
5、诗词歌曲及新诗歌曲研究。
6、新体诗人的旧体诗创作（包括个案）研究。
7、旧体诗人的新诗创作（包括个案）研究。
8、旧体诗的现代性研究。
9、现代旧体诗与现代文学史等。
二、会议日程
202x年x月x日报到，x日研讨，x日上午离会。
三、食宿及费用
本次研讨会不收取会务费。正式代表会议期间的交通费、住宿费、餐费等，由主办方承担。按照财务规定，会议一般不接受非正式代表的接待，且正式代表会议期间之外发生的费用，敬请自拟。
四、会议论文
为确保会议学术性，敬请诸位受邀请代表提交与会议议题相关的原创未。
1、论文格式规范，最好请参考《xx》论文要求。
2、会议回执请于202xx年x月x日之前，论文定稿请于20xx年x月x日之前，发送至以下邮箱：xxx。
3、邮件标题请按以下格式：作者姓名+xx+论文题目（包含加号），以免与别的会议混淆。
4、会议第二号通知（正式邀请函），将在收到参会论文并经初审后，以电子邮件形式寄送邀请函。需提前获取纸质邀请函以便请假者，请在回执备注栏说明。
专此布达，即颂研祺！
xx研究院
202x年x月x日
学术会议邀请函范文2 尊敬的各位专家、各位同道：
云南省医院协会神经外科管理专业委员会第五次学术会议将于20XX年2月25日(星期四) 15：00-17:30在昆明医科大学第一附属医院神经外二科(微创神经外科)医生办公室召开。作为云南省各医院神经外科医师的共有组织，将利用本次会议，打造更加精深的学术平台，拓展更加宽广的交流渠道，传达更加丰富的临床经验。
本次会议由云南省医院协会神经外科管理专业委员会主任委员余化霖教授牵头，昆明医科大学第一附属医院神经外二科主办。会议将邀请省内知名神经外科专家到会做精彩演讲，就颅内感染、帕金森病的诊治进展与大家共同分享。通过本次会议为云南省神经外科临床医生及研究人员搭建新的学术交流的平台，促进共同发展，增进彼此间的友谊。
我们相信：通过本次会议的圆满召开必将进一步推动云南省神经外科专业的发展、更好地服务于广大患者和提高神经外科疾病的诊疗水平!希望各位专家在会议期间能享受一场学术盛宴!祝各位专家、同道身体健康、心情愉快、一切顺利 !!!
云南省医院协会神经外科管理专业委员会
昆明医科大学第一附属医院神经外二科
20XX年2月15日
学术会议邀请函范文3 尊敬的各位同仁：
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年来，随着经济发展、社会进步和医疗模式的转变，对医学人才培养的质量也提出了更高要求。通过八年制医学教育培养厚基础、宽口径、高素质、强能力、优潜质的医学专门人才是我国为适应新形势、培养与国际接轨的医学“精英”而推出的医学高等教育改革的重要举措。北京大学医学部自2001年开始试办长学制（八年制）医学教育以来，已有5批八年制研究生业完成了临床实习任务并顺利毕业。现就我科多年来对八年制研究生的培养体会进行总结，以期对完善八年制医学教育有所帮助。
1 八年制医学生的培养目标
在2009年11月8日第六届中国八年制医学教育峰会中通过的《八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行）》中指出，八年制临床教学应遵循“八年一贯，整体优化，强化基础，注重临床，培养能力，提高素质”的办学原则；强调“通识通科的医学基础，贯穿全程的综合素质和面向未来的发展潜能”的培养理念；以“培养具备较扎实的医学基本理论、基本知识、基本技能，较强的临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学专门人才”为目标，为学生成为医学科学已知领域的革新者和未知领域的开拓者打下坚实的基础[1]。
2 八年制医学生的基本要求
就培养的具体要求而言，八年制医学博士研究生应具有良好的职业态度和伦理道德、优良的医德医风、良好的人际沟通能力和较强的团队协作能力，具有较广泛的人文社会科学知识和自然科学基础、坚实的基础医学和临床医学理论知识，具有较强的临床分析问题和解决问题能力，能紧密结合临床实践选定科研课题、掌握临床科学研究的基本方法并完成学位论文[1]。由此可见，我国八年制博士研究生培养定位临床+科研的“复合型”人才，较美国的“毛坯型”医学博士有更高的要求[2]。
3 八年制医学生的自身特点
从生源情况来看，八年制学生具有较高的整体素质，具体表现在：①基础知识扎实，公共英语水平较高，具有一定的听说读写能力；②思维方式活跃，接受能力强，知识面较广；③没有考研压力等因素的干扰，能将精力集中于临床学习和实习；④精英意识强烈，希望能获得重视和最好的教育；⑤自学能力较强；⑥有一定的优越感，自信心强，但也有好高骛远、眼高手低之不足。上述特点大部分对开展临床实习和科研工作十分有利，但自负、不愿意向带教老师和护士请教的不良心态则会成为学生前进路上的绊脚石，甚至某些学生还会不懂装懂或好钻牛角尖，这对临床专业学习十分不利[3]。为此，带教老师需予以耐心引导，使学生能够正确地进行自我评价和定位，顺利地完成角色转变，树立谦虚谨慎、虚心求教的优秀品质，坚决避免不懂装懂、自以为是的不良作风。
4 神经外科的学科特征
神经外科是医学领域中最年轻、最复杂、最具有活力也是近年来发展最快的学科。与其他临床学科比较，神经外科学有其突出的特征：①专业性强、知识抽象，不易理解；②内容广泛、名词术语多，难记、难懂；③急危重症多，病情复杂且多变，学生难以掌握；④课时少、见习和实习时间短，学生对相关知识比较陌生；⑤以神经解剖、神经电生理和神经影像为基础，又与神经内科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管内科、内分泌科乃至妇产科有广泛联系，使学生感到谜茫。由此学生们往往感觉神经外科内容繁冗复杂、知识深奥抽象，觉得无从下手、难以入门，出现明显的畏难情绪和畏惧心理，学习的积极性明显受挫[4]。因此，带教老师需要耐心疏导，努力去除其为难情绪，树立起学习神经外科的信心。
5 八年制医学生的神经外科教学体会
基于八年制研究生的培养要求、学生自身特点和神经外科学科特征，优化教学方案的必要性显得十分突出。
首先，应帮助学生树立好的职业道德和高度责任感。带教老师应向学生介绍神经外科大部分手术是对颅脑和脊髓进行操作，是临床医学中风险最大、难度最高的专业之一，稍有疏忽就会造成偏瘫、失语、偏盲、昏迷等严重并发症，甚至危及患者生命。为此，作为一名合格的神经外科医生要有良好的职业道德和高度责任感，并应通过带教老师的言行潜移默化地使研究生感受到作为一名神经外科医生责任之重大，使其从实习阶段就应注意认真观察和仔细分析每位患者的病情变化。例如，头痛是全麻术后的常见并发症，但对神经外科术后患者则应仔细询问其症状有无进行性加重，观察有无喷射性呕吐、意识障碍、神经系统定位体征、瞳孔变化以及对甘露醇脱水治疗有无玩应等，时刻警惕术后出血或脑水肿引起的高颅压，必要时应行头颅CT检查。如未进行上述观察而简单予以药物止痛和镇静药物治疗，一旦病情进展为脑疝阶段则预后极差，甚至可能会危及患者生命。
第二，加强病例书写基本功的培养，增强学生避免医疗纠纷的能力。八年制医学生常有明显的优越感，自我感觉良好、眼高手低，易出现重视手术操作和临床技能、忽视病例书写的缺点。为此，带教老师应使学生明确病历书写是临床医生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系统收集临床资料和得出正确的诊疗方案之前提。此外，还应强调在当前医患关系日益紧张的情况下，病历资料在医疗事故鉴定中扮演者重要角色，及时、规范、详实的病历记录也是医护人员依法保护自身权益的有力武器。更值得一提的是，在电子化病历广泛普及的今天还应自觉避免病历的格式化、模板化和拷贝错误等问题，以免造成不必要的医疗纠纷。带教老师还应应结合神经解剖和神经系统查体进行讲解和示范，鼓励研究生反复训练直至完全掌握。这样才能使研究生在采集病史和查体过程中有的放矢，书写出能充分反映患者临床特征、对明确诊断有重要参考价值的病历[5]。
第三，结合神经解剖-定位症状和体征-神经影像学-手术录像“四位一体”的临床病例学习。神经外科手术技术的飞速发展得益于神经影像学技术的进步，先进的神经影像检查方法使以更微创的手术入路、更精确的显微解剖、更少的出血和更小的组织创伤来解除神经系统病变的“微创神经外科”成为可能。因此，应结合神经解剖、患者的临床表现和神经影像学使研究生对神经系统疾病常见病有全面了解，同时结合手术入路的设计赫尔手术录像使学生对相关的局部神经解剖形成三维的立体概念，从而对疾病获得全面的认识。
第四，以专科操作为中心，着重培养学生的临床实践能力。首先，带教老师应通过多媒体教学和现场操作演示使学生了解规范化操作的要点和注意事项。然后，在带教老师指导下先由相对简单的腰椎穿刺、腰椎置管引流、头皮裂伤和撕脱伤的清创缝合、头皮肿物切除等基本操作开始，逐步过渡到慢性硬膜下血肿钻孔引流、脑室穿刺外引流、脑室-腹腔分流术等常规操作，进而参与颅骨凹陷性骨折整复术、颅内血肿清除术、颅脑肿瘤的开颅和关颅等相对复杂的手术操作。在整个过程中，指导老师应做到放手不放眼，在保证医疗安全的前体下使学生在循序渐进的临床实践充分锻炼动手操作能力。
第五，通过基于循证医学理念和以问题为导向的临床思维培养努力调动学生的积极性和创造性，并对科研课题的开展提供思路借鉴。如今临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学为依据的模式转变，以问题为导向的教学方法对培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维具有明显优势。因此，带教老师应预先选择典型的临床病例并设置恰当问题，引导学生充分利用数据库资源进行文献检索和分析，以小组形式进行讨论，并与已发表的相关循证医学指南进行对比和学习，使学生由知识的被动接受者转变为主动学习者，从而更加高效和深刻地掌握学习方法和临床知识，并对相关临床科研课题的开展提供重要启示。
第六，重视学生沟通技巧的培养，加强医患沟通，避免医疗纠纷。神经外科急危重症较多、患者病情复杂多变且术后神经功能障碍常见，这更凸显了医患沟通的重要性。首先带教老师应对研究生进行临床沟通技巧的相关培训，然后组织学生观摩老师与患者及家属交代病情和手术签字等沟通，进而由研究生先与患者及家属进行沟通再由带教老师进行补充和解释，从而使学生在循序渐进的亲身体验和观摩中提高沟通能力和技巧，有效地避免医疗纠纷。
第七，结合临床学习提早拟定科研课题。八年制医学生在专科学习的时间一般仅为1～2个月，科研课题的时间安排一般仅为3个月，在时间如此紧迫的条件下完成博士论文绝非易事。为此，应在学生进入临床实习期伊始便根据学生的兴趣、科室收治患者病种情况和国内外研究最新进展协助研究生确定科研选题，以便在随后2年半～3年的临床转科过程中完成病例积累、手术标本采集和随访工作，为顺利完成博士毕业论文奠定基础[6]。
综上所述，神经外科是综合性、复杂性和应用性很强的学科，也是高难度、高风险、高投入和高技术含量的学科，如何能在有限的时间和平台上最大限度地激发八年制医学生的学习热情，使其充分掌握神经外科常见病和多发病的诊治原则、临床思维和科研方法，最终成为临床+科研全面发展的复合型人才乃至神经外科的领军人物，仍是有待于进一步深入研究的艰巨而复杂的医学教育课题。
[参考文献]
[1] 第六届中国八年制医学教育峰会.八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行）[J].中华医学教育杂志，2009， 29（6）：158-159.
[2] 范学工，李亚平，胡卫锋，等.我国八年制与美国4+4医学博士招生与培养的比较[J].复旦教育论坛，2011，9（3）：93-96.
[3] 孙光远，赵学维，刘腾飞.胸心外科八年制临床医学博士带教体会[J].高教研究，2013，31（6）：25-26.
[4] 吕立权，王来根.八年制医学生神经外科临床实习教学模式探讨[J].中国高等医学教育，2010，5：47-48.
（一）基本理论知识
全面掌握神经病学知识和理论，深入了解神经解剖学、临床神经生理学、临床神经病例学及临床神经电生理学（包括脑电图，在有条件的单位工作者，还包括肌电图及诱发电位）；掌握颅内血流生理及病例生理学，神经影像学（包括头颅及脊柱X线平片、脑血管造影及CT）的基本理论，在有条件的医院工作者，还须掌握MRI有关技能；掌握神经系统症状学（包括头面痛、惊阙、瘫痪、颅内压增高、不自主运动、共济失调、复视、肢体痛、失语、昏迷）的理论、机电及鉴别诊断；掌握神经心理学的基本知识；掌握精神病学、小儿神经病学、神经外科学、老年神经病学、心脏病学及呼吸内科学、内分泌学与神经病学有关的基本知识。
（二）相关理论知识
1、掌握神经生物化学、神经免疫学、神经流行病学、神经遗传学的基本理论。
2、掌握眼科、耳鼻喉科及骨科与神经系统疾病有关的理论知识。
（三）学识水平
广泛阅读专业期刊；了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践。
二、工作经历与能力
1、从事本专业工作的经历：
担任主治医师工作期间，平均每年参加临床工作（病房及门诊）部少于40周。
2、从事本专业工作的能力：对神经内科常见疾病（包括：脑血管疾病、癫痫、脱髓鞘疾病、变性病、中枢神经系统炎症、周围神经病、肌瘤、遗传代谢性神经系统疾病一级椎体外疾病）的诊断、治疗机预防等有较丰富的临床经验。
对常见症状（包括：头面痛、眩晕、瘫痪、感觉障碍、惊阙、痴呆、晕阙、昏迷）有深入的认识并能作出正确地分型或病因诊断；对神经内科疾病的预防、诊断及治疗等方面有较丰富的临床经验；能承担院内会诊，能承担神经内科二线值班、门诊咨询等工作；有一定的病房、门诊医疗组织、管理的能力。
3、应承担的技术工作及工作量
熟练掌握神经系统各部位（包括：大脑半球、丘脑及小丘脑、脑干、脊髓、周围神经）综合症至少30个。对其它系统疾病的神经系统合并症（包括：肝性脑病、门脉性脑病、肾性脑病、透析性病、瘤性神经系合并症、心肺功能障碍的神经系统合并症）有深入的了解。担任神经内科主治医师工作期间，平均每年诊治本专科病人至少300例，主管或负责主治的病例确诊符合率、治愈或有效率、抢救成功率等医疗技术达到本地区先进水平。
（二）教学
具有指导下级医师、进修医师或协助指导研究生临床工作的能力；能主持门诊病例及病房查房讨论；每年为下级医师、进修医师讲授专题课至少2次；有带教2名住院医师或协助指导1名研究生的经历。
（三）科研
掌握科研选题、课题设计及研究方法；能结合临床实践提出课题，开展科研工作，并进行课题总结，担任主治医师工作期间，至少有2篇第一作者的论文，在专业期刊上发表或在省级省以上学术会议的大会上报告。
主任医师
一、专业理论知识
（一）基本理论知识
在副主任医师所具备的理论知识的基础上，深入系统地掌握神经病学的基本理论知识，并对本专业某一领域有所专长。
（二）相关理论知识
在达到所规定的神经内科专业副主任医师水平的基础上，熟悉与其专业相关学科的新进展
（三）学识水平
广泛阅读国内外专业期刊，深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践与科学研究。
二、工作经历与能力
（一）医疗
1、从事本专业工作的经历：
担任副主任医师工作期间，平均每年参加临床工作不少于35周。
2、从事本专业工作的能力：
在神经内科疾病的预防、诊断及治疗等方面有丰富的临床经验，能正确、熟练地组织、指导、抢救、治疗专科危重病人，有解决疑难病及复杂技术问题的能力；能承担院内外疑难复杂病例会诊；对本专业临床工作具备全面的组织管理能力。
3、应承担的技术工作机工作量：
担任神经内科副主任医师工作期间，每年诊治神经内科病人至少150例，其中疑难危重病例不少于40%，医疗技术达到省内先进水平。
（二）教学
神经外科是一门实践性很强的学科，临床实习是医学教学中的重要一环，教育学生如何把基本理论运用于临床实践，起着承前启后的作用。临床实习的效果直接影响到今后的临床工作。因此，在目前的医疗环境下采用何种行之有效的实习方式已被医学教育所关注。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2010年12月新乡医学院在神经外科进行临床实习的医学本科生共计118名。
1.2 实习方式 神经外科实习轮转时间安排2周，学生在神经外科采用分散与集中相结合的方式进行临床实习。将每大组5～8名学生分成3小组，每小组1～3名学生。每天实习时间分为两个阶段，第一阶段（分散实习阶段）：全体实习生参加科室早交班后，各小组学生跟随各位主管患者的教师查房，直接参与患者具体诊疗过程，观看教师如何诊治患者或随教师进行手术室观看手术，教师在诊治患者的同时展开教学，同时接受职业道德教育。第二阶段（集中实习阶段）：安排1名高年资中级及以上职称的教师担任脱产实习指导教师，集中全体学生进行典型病例学习或临床操作示范，总结分析实习中重点和难点及补充理论知识，进行临床思维和技能训练，内容包括：临床教学查房、讨论、自学答疑、临床技能示教、读片以及病历书写等。
学生全部实习完毕后与自己在内科、妇产科及儿科采用完全集中实习方式比较，采用不记名问卷调查，征求学生意见。要求客观真实，独立填写调查表，完毕后对表内的相关内容进行汇总统计。
2 结果
结果显示95%的学生对分散及集中相结合的实习方法满意，可以充分了解临床工作的内涵。90%的学生认为通过神经外科学新模式的学习，促进了自己临床学习兴趣，加强了医学科学基础知识和临床技能的掌握，增强了分析及解决问题的能力。85%的学生认为能解决问诊和患者查体不合作的问题，增加了与患者及家属沟通的机会。98%的学生认为神经外科实习形式多样、灵活，与教师沟通的机会较多，教学互动良好。
3 讨论
目前，由于医疗环境的不断变化，患者常常不愿意配合教学，集中实习方式学生很难进行病史询问、体格检查及一些神经外科特殊操作的观摩，学生与患者的接触及沟通极少，临床实践的机会少。该研究对实习方式进行适应性的更改，变完全集中轮回实习为分散与集中相结合，效果良好。现将具体方法介绍如下。
3.1 分散实习
3.1.1 准备患者 没有患者，临床实习就失去意义。因此，带教前必须熟悉病房患者情况，根据教学计划准备患者，找好典型病例。依病情将患者分三类：（1）术前平诊患者。事先要做好其思想工作，使其配合实习，否则可能使实习计划落空。（2）术前急诊患者。此类患者病情多较急、较重，生命体征不稳定，应抓紧时间救治，不能进行教学。生命体征平稳患者，如慢性硬膜下血肿、硬膜外少量血肿、脑出血等患者，能自述病情，多数可接受部分学生查体。但若安排过多学生反复检查可引起患者不适和增加痛苦。因此，采取分散教学的方法，每组学生人数少，向患者做好解释工作，并利用此机会向学生提出并讲解受伤发病机制，一般可获得患者支持。（3）术后患者。此类患者多为卧床，呈被动，不能让实习生反复询问或检查，可向家属询问该患者术前的主要症状。但这些患者术前检查完善、诊断明确，是示教的理想病材。
3.1.2 强调神经外科基础理论学习 实习学生进入临床，首先通过问病史、查体、书写病历熟悉病情，同时结合相关辅助诊断资料作出诊断，写出拟诊讨论，提出初步诊治方案。实习学生每周必须上交1份完整病历，由带教老师进行分析讲评，每组学生人数少，教师可对每份病历不恰当或错误之处作相应修改，使学生通过比较，找出自己理论知识的欠缺和分析能力的不足。
3.1.3 病案讨论 颅内肿瘤是神经外科常见病，学生通过理论课了解其临床表现、诊断治疗，在临床分散实习阶段，让学生参与问诊、检查、读CT片，然后做出初步诊断，结合临床表现让学生在自学、讨论中解疑，培养学生的临床思维。分散实习，通过教师引导和学生参与，学生与教师有较多时间接触，更有利于学生与教师的直接交流。在实际病例中培养学生综合基础学科与临床医学等多学科知识，从正反、纵横等方面进行多向思维。用病例教学、情景式教学结合多媒体教学，将临床场景带入课堂，运用多种手段去表现、展示、模拟，使之更接近临床实际，为临床工作打好基础［1］。
3.1.4 组织学生参加医疗活动 （1）重视教学查房和床边教学。每组实习学生至少安排1次主任、教授教学查房，着重复课内容，如颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病等，并教学生阅读头部CT和MRI以及DS，以提问形式了解学生对大课内容的理解掌握情况，对存在的疑点、难点予以解答。在神经外科，由科主任带头抓教学工作，安排主治医师及以上的教师参与实习教学，使全科医生集体参与，重视教学工作。这样一方面能把更多的知识传授给学生，同时也增强了每位医生的教学意识。（2）参观手术，了解临床基本技能。实习是医学生进行临床实践的开始，学生实习外科最大愿望是能够参观手术，能亲自进行一些简单的诊疗操作。完全集中实习由于人数多，进手术室观摩手术是不可能的。采用分散实习后，教师带2～3名学生进行手术室的布局、手术仪器、医护人员的手术操作过程，在参观洗手、穿手术衣及铺无菌单等时讲解无菌技术，在手术开始时讲解切口选择，在带教过程中指导学生进行正规的外科换药，边操作边讲解，让学生提前亲身体验一个“外科医生”的角色，这种方式很受学生欢迎。
3.2 集中实习
3.2.1 掌握神经外科特点 神经外科教学与其他临床学科比较，有一些比较突出的特点。其专科性强，多数内容概念比较抽象，不易理解。涉及的相关神经解剖、病理生理等内容较广泛，临床病例复杂多变。学生对所学内容常感到难懂、难记、难掌握。而且，神经外科在外科教学中是非主干课程，课时安排较少，只有课堂授课和临床实习，而无临床见习课程。因此，教学份量重而课时少，理论授课多而实践机会少。这就要求教师在集中实习阶段，多角度、多层次分析一些临床问题，在把握教学大纲并吃透教材的基础上，要熟悉各学科知识，包括基础医学、临床医学及其他边缘学科知识，要熟悉国内外医学发展的新趋向，把专业基础及国内外医学发展的新知识从不同角度以不同方式穿插在整个备课内容中，这样可帮助学生将所学的知识联系起来，形成整体观念和思路，同时也拓宽学生的思路，提高他们的学习兴趣。对于实习生提出的教科书上没有的问题，可以进行讨论或详细回答。由于目前医学教学中存在教材滞后，第七版《外科学》中，虽然已加入一些新名词，课本受篇幅所限，以及规范化要求，很难把这些新理论、新方法表达出来。因此，在带教时充分了解学生掌握理论知识的程度，在带教中强化实用性较强的理论知识，并补充相关的神经外科领域的新知识，以提高学生的学习兴趣。
3.2.2 利用多媒体教学 学生在神经外科只有2周左右时间，实习时间短，而要学习的医学知识较多。神经外科在教学中将平时积累的颅脑损伤患者抢救资料，包括病史、检查资料、数码照片、视频剪辑等集中制作成教学多媒体课件，一方面可以弥补教学时间不足和典型病例少的限制，另一方面使神经外科的临床教学更丰富、更直观有效，图、文、声并茂，使学生身临其境，容易接受，教学效果满意。例如，讲颅脑外伤中闭合性脑损伤机制，书本的文字叙述即使很详细，学生也难以理解。如果制作成完整连续的动画，学生可以轻松直观地了解患者脑部受伤的力学变化，使抽象难懂的知识形象化，取得事半功倍的效果。当今信息时代的教育把培养学生的信息素养和信息能力纳入教育的目标，积极地探索信息技术与实习、教学课程整合的新思路［2］。采用动态多媒体形式，利用网络医学资源，可以免费下载很好的教学图片，制成教学幻灯片，以丰富教学内容，将神经外科最新研究动态和发展方向补充到教学中，提高教学质量和教学效果。
3.2.3 重视医德医风、人文素质教育 临床实习是学生接触临床的开始，也是学生医德医风形成的开始。医德主要是指从事医疗活动中行为人的道德。没有良好的医德医风，将来不可能成为一名好医生。实习是学生全方位由学生向医生角色转变的开始，带教老师的一言一行，对实习生有重要的影响。带教老师要在临床实习中，使学生得到道德、文化、医术及心理素质训练，这种教学效果是课堂上不能达到的。在实习教学过程中，教师有意无意的传递着个人的价值观和态度，有时教师自己或许没有意识到，但却对学生产生重要影响。因此，教师要时刻注意以身作则，有意识地培养学生“以人为本，救死扶伤”的思想，教师不但要注重学生临床技能的培养，同时还要注重学生人文素质的培养。医学生素质教育是全面发展教育的具体化，高度重视医学生素质教育是社会和时代的要求［3］。临床上大多数脑肿瘤患者都是到了疾病的晚期才来手术的，原因很多，包括经济条件困难、畏惧手术心理等。这些临床诊疗背后的故事可以在适当的时机让学生了解一些，其目的是让医学生认识到互相尊重、平等相待是医患沟通信任的基础。一名合格的医师应该学会人文沟通、人性化服务、理性化判断，为患者提供全面的医疗服务，使学生真实的体会到医德与医术是医务人员的灵魂，二者同等重要，缺一不可。
总之，神经外科临床实习阶段至关重要，要做好此项工作，必须充分发挥教师的主导作用和学生主动性。老师不仅要注重学生的能力和素质培养，还应在带教实践中不断总结、改革，只有这样才能提高教学质量，培养出高素质的医学人才。
参 考 文 献
【中图分类号】G64 【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2017）40-0247-01
神经外科学是以外科学方法来研究包括脑、脊髓、及支撑结构在内的神经系统疾病的一门临床学科[1]。其研究对象决定了它的临床实践属性，也决定了该学科知识综合性、操作专业性的特点。神经外科课程是则是以神经外科学为依托，为医学专业人才培养设立的核心课程，对攻克人体神经科学具有重大意义。与此相适应，神经外科学的教学也取得长足进步，为突破以往神经外科教学时间紧、任务重、讲授难的教学瓶颈，集SP、PBL、CBL、JournalClub等优势于一身的多元化教学模式应运而生，在人才培养上贡献斐然。
一、神经外科学的教学困境
一方面，神经外科学是一门临床实践性极强的学科。在由医学专业学生过渡到合格的神经外科医师过程中，其主要困境表现为教学和学习任务负担重，相应的匹配时间短。国内神经外科的轮训期基本保持在2至3周左右，而其间需要掌握的庞大的理论知识与技能操作足以让带教者和学习者焦头烂额，更不必谈经年累月的临床经验培养了[2]。另一方面，神经外科的研究对象决定了其所要面对的疾病的复杂性，多系统、多脏器的关联治疗难以避免。故神经外科的知识体系更为庞大，综合性更强。中枢神经系统解剖、神经系统影像等相关技能又具有极强的专业性、抽象性，加之其理论建设和诊疗技术突飞猛进，教材更新滞后的现象更让学生在理论学习与实际操作间摸不着头脑。
二、多元化教学模式在神经外科教学中的应用
所谓多元化教学模式，是指整合多项教学模式以灵活应用的教学策略。其优势在于不单纯以某一模式为主，不规定任何模式的使用区间，而是将众多模式综合起来适时运用，以此之长，补彼之短。在神经外科的多元化教学模式中，主要涉及SP、PBL、CBL、JournalClub等教学模式的综合运用，现逐一论述。
第一，以模拟病人为导向的SP（StandardizedPatient）教学模式。该教学法用标准化培训的病人或正常人为学生提供真实的诊疗环境。在促使学生尽早适应醫生角色的同时，又加深了学生对病患及对应症状的认识，解决了临床病例不足的弊端，强化和丰富了学生的临床思维及临床经验，侧面地提高了学生医患沟通的能力，理论与实际相得益彰。
第二，以问题为基础的PBL（ProblemBasedLearning）教学模式。该模式建立在启发式教学法之上，鼓励学生自主发现并提出临床问题，由学生以独立查找文献或讨论的形式寻找问题答案，由教师做最后的评价和总结。与传统的教学模式不同，在该模式中，教师的主导作用被削弱，其身份由授课者转变为引导者，学生的主体性凸显出来，自主学习能力得到一定程度的锻炼。
第三，以案例为基础的CBL（case-basedlearning）教学模式[4]。此教法以病例为先导，分析典型案例，利用CT、MRI、手术录像等医学影像资料或头颅模型等教具，通过教师主导、小组讨论的形式对疾病生动地展示、分析引导学生自主查阅资料。该模式实现了教学结合，有效利用临床案例资源，弥补了学生临床经验的不足，此教学模式与典型病例教学法异曲同工[3]。
第四，JournalClub（杂志沙龙）教学模式。该模式在我国虽尚处于起步阶段，但确有其实施的必要性。神经外科学理论建设进步极快，在部分教材更新滞后的情况下，该模式可以与我国的专家、专题座谈会相结合。在定期系统巩固的同时，也可以避免脱离学术前沿，及时掌握学术最新动态，对学生甚至教师的整体学科观念形成都大有裨益。
综上所述，我国的神经外科学学科建设虽已取得长足发展，但人才培养同样不能松懈，尤其是在21世纪生命科学飞速发展的契机之下，神经外科的教学更应不断求新求变。如诸位所见，多元化教学模式已在神经外科教学中初具规模且收效显著。但限于篇幅，还有多媒体教学、循证医学等科学的模式在此文中未及详述，以待日后研究归纳、补足，为神经外科的教学事业提供理论依据。
作者；卢军
参考文献：
[1]刘祺，赵冬，王洋，许健，徐伟华.多元化教学方法在神经外科授课中的应用[J].考试周刊，2017，3（22）：18-19.
中医养生丹术的内涵与实质
1.中医养生丹术的概念“丹术”一词见于宋代张君房《云笈七签•金丹金碧潜通诀》：“丹术着明，莫大乎金火。穷微以任化，阳动则阴消，混沌终一九，宝精更相持”。又云“丹术既着，不可更疑焉！故演此诀，以辅《火记》焉！庶使学者取象”。《云笈七签•丹论诀旨心照五篇》又谓“不知此妙，不可言修丹术事”。《火记》是《周易参同契》所载的上古养生典籍，故所谓丹术是养生的方法。中医典籍《泰定养生主论•杨易跋》谓王珪“慕丹术，尤邃于医”。王珪是元代名医兼养生家，享年九十而卒，其遗物有“柴关丹灶药栏之属”等，说明他生前经常进行外丹烧炼或中医药物的炮制。其著作《泰定养生主论》谓自己“飞金精于肘后，炼玉液于丹田，未尝思想，皆出自然。但风火盘旋，龙虎交战，已尝逐尽寒邪痛疾”。他认为，“神仙之道，丹经万轴，妙在铅火二字神方道术，未尝不欲济人，亦未尝不诫人，谨传授者，盖得人则传，道不虚行”。可见这里所谓“丹术”，即是内丹术和外丹术的统称。由于丹术的实质是通过药物或自我修炼追求长生不老和如何成为“神仙”的学问，是专注于提升生命健康境界的养生学术，与古代中医方技流派之一的“神仙家”学术范畴和内涵一致，所以本文将之称为中医养生丹术。
2.古代的中医养生学术中医学在古代被称为“方技”，《汉书•艺文志》谓“方技者，皆生生之具，王官之一守也。太古有岐伯、俞拊，中世有扁鹊、秦和，盖论病以及国，原诊以知政。汉兴有仓公。今其术晻昧，故论其书，以序方技为四种”，即是说方技乃是政府所担负的医疗与养生职责，古代的名医岐伯、扁鹊、仓公等都是精通方技的高明医生，可以论病及国，原诊知政，现在这种技术已经不能传承彰显，所以只能通过有关的图书记载来研究。其学术可以划分为4类，即神仙家与房中家、经方家、医经家。并对四者作出界定，“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度针石汤火所施，调百药齐和之所宜”。“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。“房中者，情性之极，至道之际，是以先王制外药以禁内情，而为之节文”。“神仙者，所以保性命之真而游求于其外者也。聊以荡意平心，同死生之域，而无怵惕于胸中”。从上述分类和定义可以知道，古代的医经家实际就是今天的中医基础理论研究，经方家则是专门遣方用药、攻病疗疾的方法，房中家则是节欲保精、情志调适的技术，神仙家则是如何永葆青春、追求延年益寿和长生不死的实践活动，实际就是今天所说的养生，所以古代的神仙家与房中家，就是今天的中医养生学术。由于房中家历来隐而不显，虽然流变为内丹双修流派，但仍然不能作为学术公然讨论。所以，神仙家始终居于养生学术主流地位。
3.中医养生丹术就是古代的神仙家学术从神仙家的定义来看，其学术是专门研究如何保持生命的本真而超越形体的学问。所以，神仙家既是道家“长生不老”目标的追求者，又是中医养生最高养生目标的实践者，“仙”与“医”实际高度统一。所以，中医养生丹术，实际就是通过性命双修而达到免除疾病、健康长寿乃至生理和心理超越的神仙家学术。据孟庆云先生考证，今天的“中医”与《汉书•艺文志》中所言“方技”之“中医”全然不同，前者是我国沦为殖民社会西医传播普及后才产生的与之相对的概念，其内涵缩小为“医经家”与“经方家”的综合甚至部分综合，重点已经偏向于以“疾病”为对象的中医特色的“治疗”；后者则是涵盖了一切人体生命、生理、病理现象的以“健康长寿”为目的全方位的“医学”。所以，中医养生丹术实际是古代“方技”中的神仙家学术，也就是传统医学全面涵盖的养生方法和技术。
中医养生丹术的流变
1.中医养生丹术的渊源现今学者，大多将丹术划入道家或道教学术范畴，而且认为外丹术产生于战国与秦汉方士为长生不老的“仙药”追求，而内丹术则始于东汉魏伯阳《周易参同契》成书时期，并发展成为后世“长生不老”的养生学术。实际上，以“性命双修”为标旁、以“精气神”三品药物养炼为内容的内丹术和外丹烧炼由来已久，儒家“穷理尽性以至于命”和神仙家“保性命之真”的理念在很早就已提出并付诸实践。王沐先生指出，“现存文献中记载内丹功法的，以东周安王时期的《行气玉佩铭》为最早（公元前380年制戍，距今已二千三百多年）其内丹功法，似为近代的小周天丹功，包括行气、炼、化的过程，这说明我国战国初期丹功已成”。从成书于东汉以前的中医祖典《黄帝内经》和《神农本草经》来看，中医方技实际是养生丹术理论的实践经验总结。如《神农本草经》上品药物“几乎完全是道家炼丹服后以求健康长寿甚至成仙的理论”。三品药物中具有诸如轻身，不饥，不老，延年的养生药物高达211种，占58%。《黄帝内经》中也有大量的内丹养生理论和方法，当代丹道学术大师胡孚琛指出，《黄帝内经》是丹家宝典，“是指导内丹修炼的著作”。“《黄帝内经•素问》首卷《上古天真论》、《四气调神大论》、《生气通天论》、《金匮真言论》及《阴阳应象大论》等，诚为修道炼丹之通理”。所以，古代中医学术实际是以内丹术和外丹术为主要内容的养生丹术之渊薮。
2.中医养生丹术的流变秦汉以来，由于“焚书坑儒”和“罢黜百家、独尊儒术”，使得以追求“长生不老”的外丹术和内丹术成为“怪力乱神”而受到主流社会排斥。如《汉书•艺文志》对神仙家的评论谓：“然而或者专以为务，则诞欺怪迂之文以益多，非圣王之所以教也。孔子曰：‘索隐行怪，后世有述焉，吾不为之矣’”。故魏晋以来，神仙家学术开始分化，内丹学术游离于“中医”学并逐渐分离划归道家学术，而外丹学术则与“中医”融合成为“中医”学的组成部分或研究对象。由于东汉末年道教的产生恰恰为丹术的生存和发展提供了土壤，所以后世学者大多将丹术划归入道家或道教学术范畴，并将华佗、皇甫谧、葛洪、陶弘景、孙思邈等大医贴上道士标签，所以后世直至近代皇家贵族服食丹药求仙多有道士参与其中。而历代医家在医疗活动中也十分重视精气神传变转化的实证体验与“内景隧道”的返观照察，从而印证经络脉象以指导临床，所以都兼习内丹术，明清时期的命门、气血理论都是受到内丹学术影响后中医理论的提升。近代名医潘箬泉、恽铁樵、章次公、秦伯未、施今墨等人，都曾向陈撄宁等丹道大师请教切磋养生学术。这都说明，神仙家的养生学术虽然分化为以道士为主的内丹修炼群体和以医生为主体的外丹烧炼与医疗群体，但二者始终相互交织发展，融合渗透，故丹术实际始终是中医养生治病理论与方法的重要内容。
3.中医养生丹术的传承现状鸦片战争之后，中华民族自信心丧失殆尽，将国家的积弱归咎于传统文化，而近代西方科学的传入，以及西医学术范式和“查病、治病、防病”导向的“分子-生物”医学模式主导地位的确立，中医学界不自觉地参照西医标准削足适履，将中医药教学、科研、临床重点转向对“疾病”和“治疗”的关注，使得以未病先养、提升健康、心理超越、心灵升华的传统养生学术与参照西医学构建的狭隘的现代中医学脱离。所以中医“蛋糕”不仅越做越小，而且淡化了“治未病”这一先进的理念，使中医优势无从谈起，中医自然而然走上了式微的道路。加之五四时期的新文化运动和对传统的割裂，使人们视古人追求“长生不老”的养生学术为迷信而不去研究，甚至嗤之以鼻，不愿了解一顾。在现实西方文化强势地位和唯“科学化”舆论导向下，中医无法摆脱“治病”的逻辑与定位，许多中医从业者都按照西医的标准来改造中医，“上工治未病”成了一句空话，作为中医养生精华的中医丹术反而在中医界无人问津，仅有极少数中医人士将神仙家学术作为以治病为目的“医学”之余事私下进行研究。而中医业外研究者大多着眼于中医学与道教、道家养生学或内、外丹学术关系的研究，或者从生命科学、生命哲学、人类学角度研究。虽然胡孚琛先生等社科界学者有关论著中涉及中医养生丹术的理论，但所占的比重非常之小，而且对中医学术的影响甚微。结果导致中医养生“阵地”被一些并没有中医内涵的洗浴、娱乐项目占领，社会上所谓的“中医”养生大多沦为非法行医或变相的治疗活动，故而中医养生丹术实际面临传承断裂和消亡的危机。
中医养生丹术纳入非物质文化遗产保护的意义
[摘要] 在外科学中，神经外科是新兴分支。而与外科其它专科相比，神经外科教学有比较独特的地方。在神经外科教学中，以人类中枢神经系统为主要内容，其理论知识具有很高的抽象性，对其进行理解与掌握有一定的难度。而在神经外科研究生临床实验教学中，对学生们的思维能力的培养具有非常关键的作用.本文主要对神经外科研究生临床思维培养的有效途径进行分析。
[
关键词 ] 神经外科；研究生；临床思维
[中图分类号] R65
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0057-02
[通讯作者] 蔡山（1976-），男，云南昆明，硕士，主治医师，主要从事神经外科教学研究，颅底肿瘤的手术治疗。
[作者简介] 王向鹏（1979-），男，山西省阳城县，在读博士，讲师，主要从事神经外科教学研究，胶质瘤的基础研究。
在神经外科教学中，最终目的在于培养神经外科研究生的临床思维能力。而要采取有效的临床教学方法来帮助学生对正确的临床思维与规范的临床基本诊治技能进行掌握，是神经外科教学工作者面临的挑战。
1 培养神经外科研究生的临床思维的步骤分析
1.1 提出合理的神经外科研究问题
在神经外科研究生临床思维培养的教学中，应该提出合理的神经外科研究问题，最实际的问题就是神经外科的各种临床病例。在对临床病例进行具体选择的过程中，应该对所选病例的代表性进行考虑，有利于学生形成有针对性的正确临床诊治思维。
1.2 明确所选病例需要解决的临床问题
在对临床病例进行选择之后，神经外科教学的教师应该将所选病例的相关情况提前告知学生，并且为学生们提供明确的需要解决的临床问题。比如，神经系统体格检查的途径、对各种必须检查进行完善的途径、诊断和鉴别诊断的方法、病例的相关诊治与评估方法等等。另外，教师应该为学生们提供既往类似病例、相关文章和临床诊治书目等方面可以参考的资料。
1.3 对需要解决的临床问题进行回答
教师们让学生们针对选择的病例去收集相关资料，然后对其相关问题进行回答，并且以某一个学生为主体，对其进行相关体格检查，同时让学生对相关辅助检查进行完善。学生与学生之间应该对彼此所收集的病例资料进行评价，并且探讨体格检查的规范性与全面性，还有辅助检查的必要性等等。而在这个过程中，由教师为学生们提出其中存在的问题。
1.4 资料的整理分析与疾病的诊断
学生们收集资料完毕之后，要对其进行整理、分析以及总结，根据其结果对病例进行诊断。在这一过程中，需要学生们对病例所述疾病进行理解，从而做出合理的鉴别与诊断。要培养神经外科研究生的临床思维，这一教学工作非常重要。实际上，与本科生相比，研究生对神经外科疾病的知识比较了解，而且更加全面。但是神经外科研究生却缺乏比较系统的临床培训，无法在没有指导的情况下形成对某种疾病的临床思维。因此，教师需要根据学生们理解能力的不同对其进行针对性的指导，帮助他们形成正确的临床思维。
1.5 讨论治疗的正确方法
教师应该组织诊断之后的课堂讨论，以治疗的正确方法为讨论的中心环节。这一环节具有非常重要的作用，有利于促进研究生向临床医师转变。而在进行课堂讨论之前，需要做好前期准备，即查阅大量的相关文献资料，向经验丰富的临床医师请教，观摩一些相似的临床手术。学生们积极主动地对临床问题进行探索，在形成临床思维的同时，可以更加深刻与牢固。这一效果与教师直接传授的效果相比，明显较佳。
1.6教师的分析与总结
教师应该对研究生的神经外科学习情况进行分析与总结，对研究生们的优点给予肯定，但是同时要指出他们的不足。而且教师要对疾病诊治的临床思维进行归纳，为以后的教学工作提供有效参考。
2提高神经外科研究生临床思维教学质量的措施分析
2.1 坚持循序渐进原则
在神经外科的临床思维教学课程中，要坚持循序渐进原则，不能操之过急。这一教学工作需要教师与学生共同慢慢适应，并且互相配合。坚持循序渐进原则一步步开展临床思维教学工作，有利于实现教师与学生的心理认同。而改进临床思维的教学方法并不意味着全盘否定传统教学方法，可以在传统教学方法的基础上，实行新的教学方法，从而形成适应临床医学教育发展的教学模式。
2.2 强调所选临床病例的代表性
一般来说，学生们都会在已经掌握的基础知识的基础上对临床问题进行解决。但是大部分的研究生却没有对临床诊疗知识进行充分掌握，所以应该选择一些代表性比较强的典型临床病例来进行相关探究与讨论，有利于研究生形成正确的临床诊断思维，对疾病规范化的诊治流程进行充分掌握。
2.3 实现理论知识与临床实践的有效结合
在临床思维教学中，教师们要将研究生的积极性充分调动起来。同时，教师应该发挥自身的引导作用，有目的地引导学生们对已有的医学知识对临床诊断中出现的问题进行解决。也就是说，教师们要引导学生们积极主动地将课堂理论知识与实际临床病例进行有效结合。临床医学具有极强的实践性，直接面对病人的生命。因此，研究生的理论基础知识必须扎实，而且还需要有各个专业学科的基本理论知识。比如，研究生要做到基本概念清晰，要理解昏迷、嗜睡和浅昏迷等三个概念之间的不同。研究生要对病人的适应症与禁忌症等治疗方法进行严格掌控，还要具有对疾病治疗的辩证思维，做到具体问题具体分析。研究生的自身知识体系必须要全面，需要掌握相关辅助学科的知识，比如内分泌科、精神病学、核医学以及影像学等一系列与临床相关的知识。神经解剖是非常难以掌握的疾病治疗过程，要求研究生必须对其相关知识进行全面和准确的理解与掌握，从而可以对解剖的正常治疗方法进行掌握，还可以对病理解剖进行了解。神经外科的理论知识学习应该贯穿于研究生学习的整个过程中，在研究生不断积累实践经验的过程中，将经验升华为临床的深度理论，为其医疗行为提供合理依据。因此，要帮助学生们形成正确的临床思维，就要将课堂的基础知识与具有一定深度的临床知识进行有效结合。在科学合理的理论指导下，研究生的临床思维以及临床工作能力都可以得到有效提高。
2.4 对神经外科室的资源进行整合
在研究生的临床实践中，神经外科室资源可以发挥很大的作用。研究生具有极强的求知欲，要培养研究生的临床思维，可以营造良好的学习气氛。
2.4.1 组织病例回报总结活动在这一活动中，要鼓励研究生互相讨论，增强其思维逻辑性。而辅导研究生的教师则可以在这个过程中发现研究生学习过程中存在的不足，为其指出，并且引导他们去改正。
2.4.2 组织疑难病例讨论活动在这个讨论会上，多个专家针对相同病例提出多种看法与解决思路，有利于研究生视野的拓宽。基于专家分析的结果，研究生可以提出自己的问题与意见。如果意见并不成熟，可以在老师指出之后对其进行改正，有利于提高研究生对临床问题的分析能力。
2.4.3 组织专业知识讲座应该对神经外科室的优势进行充分发挥，定期组织一些专业知识讲座，由多个科室专家为研究生讲述神经外科的知识，提高研究生的专业认识，并且培养其事业心。另外，可以邀请其他领域的专家来为研究生讲述其相关领域的专业知识，比如功能康复科、病理科和影像科等与神经外科相关的领域。研究生不但要掌握神经外科的专业知识，还需要多了解与掌握与神经外科相关的知识。
2.4.4 对研究生进行医德教育医生如果缺乏良好的医德，那么自然不能形成正确的临床思维。因此，要培养神经外科研究生的正确临床思维，其医德教育工作非常重要。
3结语
培养神经外科研究生的临床思维已经是神经外科教学当前最重要的任务，而这一过程需要教师不断探索与总结，改进临床思维的培养教学方式，帮助研究生形成正确的临床思维，帮助他们向着临床医师方面发展，为神经外科培养一批批人才。
[
参考文献]
[1]施炜.以问题为基础教学法培养神经外科研究生临床思维能力思考[J].交通医学，2013（6）：4-7.
[2]宋锦宁.神经外科学研究生创新能力培养模式研究[J].西北医学教育，2006（8）：15-18.
[3]谢宗义，陈维福，程远.神经外科研究生临床带教的思考[J].现代医药卫生，2012（4）：38-41.
[4]周庆九，付强，刘波，等.临床型神经外科研究生临床实践的教学体会[J].新疆医学，2011（9）：44-57.
[5]李佑祥，穆士卿.神经外科临床研究生的培养与训练[J].内蒙古医学院学报，2010（12）：65-78.
[6]姜中利，胡孟庆，赵锦程.神经外科专业学位研究生临床思维培养[J].首都医科大学学报（社会科学版），2011（10）：88-97.
[7]李佑祥，刘爱华，吴中学.临床型神经外科研究生培养的几点体会[J].广西医科大学学报，2007（9）：114-127.
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）33-0107-02
神经外科作为外科学中专业性较强且复杂的一个分支，其神经系统内容庞杂，新名词繁多，功能复发而抽象，难以理解和掌握，因此，神经外科教学有着不同于外科其他专科的独特之处[1]。住院医师规范化培训是培养高水平医学专业人才的必经阶段和重要手段，是提高我国医疗水平的重要环节和措施，也是一项有关卫生事业发展的重要工作[2]。但是，目前我国住院医师培训还存在不少问题，尚缺少完善统一的培养制度及培养方案，缺乏明确规范的教学培养体系。因此，对于住院医生规范化培训的教育目标不同于一般本科生及研究生的教学，其目标就是培养合格的神经外科住院医师，为临床专科医师打下良好的理论基础，积累一定的临床实践经验[3，4]。如何通过切实有效、而又贴近临床的教学方法，使得基地学员掌握规范的基本临床诊治技能及正确的临床诊治思维，是目前住院医师培训基地教育的难点和重点。
以问题为基础的学习教学法（Problem-based learning，PBL），也称作问题式学习，于1969年由美国神经病学教授Barrows首创，是一种新型的教学模式[5]。它不同于传统的由教师讲授灌输法，而是采用一种小组讨论式教学模式。这种教学模式使课程内容的设置围绕具体问题进行，发挥学生的学习自主性，体现学生的主体角色，使学生主动地获取知识、解决问题，从而培养学生的综合素质与创新能力，在医学院校中得到推广并取得了一定经验[6]。相较于传统带教模式的教学方式，PBL教学法在医学生的临床知识教育中有着其自身独特优点，结合临床实际问题，以学生自身探索为主体，充分发挥学生主观能动性，更好地完成临床医学教学中的各项教学目标。为此，我们结合神经外科教学的自身特点，通过PBL教学法来培养住院医师规范化培训学员的合理临床思维，取得满意的效果，总结如下。
一、研究对象与方法
1.研究对象。研究对象为2012年1月～2013年12月在我院神经外科临床医师规范化基地培训学员60名，其中男性36名，女性24名，年龄25～33岁，平均为30.5岁。随机分为PBL带教组（30名）和传统带教组（30名），两组年龄、性别、学历、前期基础课成绩、临床工作时间比较无统计学差异。两组学员均系统地学习完成了相关基础医学课程及其他临床课程。
2.带教内容与方法。传统带教组由具有副教授以上医师担任任课教师，根据基地培训教学大纲要求，以传统的带教方法进行带教，教授相应的知识。PBL组则由相同教师进行带教，其带教内容、教学进度、学时数与传统带教组一致，但教学方法遵循PBL教学。PBL带教组带教模式如下：①展示典型病例。以在临床工作中多发病及常见病为切入点，从临床实践中具体问题为学习兴趣点，增加学生感性认识，利于学生对临床问题进行思考及深化。②问题设置。教师向学生提出一系列临床问题供学生思考，引导学生自学；授课教师事先做好资料查找、典型病例选择等准备，根据典型病例情况，针对性设置3～5个大问题，在大问题下设定2～3个小问题。③自我指导学习。引导学生自学，查找资料，同学除了要看基本培训教材外，教学老师推荐参考Yumans Neurosurgery（5th edition），Handbook of Neurosurgery（7th edition）中相应章节，学员边学习，边归纳总结；自己解答在该病例中提出的问题，并提出疑问，作好讨论准备，以备讨论时查证。自我学习过程是PBL带教法的中心环节。④组织讨论。讨论由副教授以上教师主持，针对临床及学习中的问题，学员们先发言；观点和依据相同的不再重复，只讨论新的不同的观点或补充新的依据；授课教师酌情给予启发诱导，引导学生用理论联系实际的科学思维方法去综合分析，解决疑点；依据学生们提出的问题，授课教师结合临床中诊疗原则及新进展，对学生可能仍然存在的问题进行解答，并适当进行深化，最终完成以下目标：该患者的临床特征、疾病诊断、需与哪些疾病相鉴别以及治疗决策如何。⑤教学总结。授课教师总结归纳讨论教学内容，针对教学中发现问题，分析各种观点，突出疾病诊断依据及处理原则，强调教学中重点及难点。
3.考核与评价方法。为了检验PBL带教方法的可行性、实效性，将PBL教学与传统教学方法进行比较，对PBL组30名学生及传统组30名学生出科时进行考试。考试内容包括理论考试（占60%）和临床技能考核（40%），临床技能考核重点考查学生的临床思维及获取信息的能力。评价方法和评价指标由出科考试成绩和满意度问卷调查两方面组成。
4.统计学方法。考试分数结果用均数±标准差（X±s）表示；两组之间比较用成组设计两样本均数t检验；带教满意度构成比用卡方检验，设定P
二、结果
试验组学生出科考试平均成绩为90.76±3.36分，对照组为85.46±4.80分，两组比较，差异有统计学意义（P
三、讨论
PBL教学是一种新型的教学模式，并已经在越来越多的领域被使用。此类教学方法与传统教学方法相比，强调主要是以问题为基础，以学生为中心，以小组讨论为形式，以培养学生的发散思维和横向思维，灵活运用知识，提高学生实践操作能力[6]。PBL教学模式的特点在于其形式上是针对学习对象为教学中心的教学方式，旨在培养学习对象独立自主的思考、学习和科研精神[7]。在该模式中，教师的职能则是提供临床病例，从而引出从病因、病理机制、临床表现、诊断标准、治疗方式等一系列相关问题的提出，并以此为框架引导学习，并督促研究生在整个学习过程中有主动性地、有计划地、有目的地获得对所研究病例根本性的认识。由于PBL需严格基于真实病例或学习资料，并在提出问题―分析问题―解决问题的框架模式下进行，因此带教老师在提供患者真实资料的同时，也为学员创造了能亲自接触患者的机会，使学习对象将知识有效地运用到实际问题的解决中。因此，这种学习形式有助于学生自己对已学的知识进行反思和整合，对隐藏的临床问题所涉及的知识进行探求和学习，充分调动了学员学习主动性和能动性，激发学习欲望，而且还培养了学生的一些重要的能力，如文散检索能力、自主学习的意识、交流沟通能力、团队协作能力及批判性思维等。
神经外科学是相对复杂的外科专业，具有突出特点：专科性强、概念抽象，学生不易理解；内容广、名词术语多、知识点散在，学生难以记忆；涉及的神经解剖、神经生理、神经病理、神经影像等内容广泛，临床病例复杂多样；神经外科学在外科教学中又是非主干课程，课时安排少，教学分量重，很难在规定的课时内将课本上的知识明白完整地传授给学生[1，8，9]。基于神经外科的学科特殊性，在提倡目标性教学或问题式教学的基础上，以下方面，对提高神经外科实习医生的教学水平亦极为有益：重视临床神经解剖学的教学；训练空间想象和空间记忆能力；启迪辩证的临床思维模式；鼓励学员积极参与日常医疗管理[10]。本研究发现将PBL教学法应用到神经外科临床带教中后，学员出科考试成绩包括理论考试和临床技能考核成绩较传统教学组明显提高，带教满意度也明显优于传统教学组（P
我们在神经外科学PBL教学实践中发现，学生表现出浓厚的学习兴趣和学习主动性，不仅掌握了课程知识点，深化了临床知识，而且还锻炼了表达能力和逻辑分析能力，增强了团队精神，培养了临床技能。我们也获得了一些经验：（1）PBL教学问题设定不宜过于常规及简单，要有深度，最好结合新进展，这样有利于学员自己查阅新文献，增强思考能力；（2）问题的设立以解决实际临床实际问题为主，联系病人实际情况，学员积极性增强，使问题更加客观翔实，有利于激发学习兴趣；（3）带教老师实时监控整个学习过程，引导学生进行学习，使教学计划顺利实施，把握讨论的节奏与方向，避免脱离病例主线。
但目前，一些临床教师并未真正发挥PBL的这一作用，在教学教案和教学方法的设计上缺乏创新性和启发性，对于存在的某些问题和不足之处，还需要在实践中不断探索，使之成为更加科学、高效、成熟、实用的教学新模式。
四、结论
总之，神经外科临床思维的培养是一个不断学习、探索、总结的过程，PBL教学模式存在自身优势，它从临床实际问题出发，组织教学，开展讨论，最终解决临床实际问题。在学习的过程中，学生成为主动的、积极的知识探究者，利用“问题”引起学生的注意，引领学员在较短的时间内，熟悉掌握神经外科患者身心特点，整体把握神经外科的专科基础理论及操作等临床实践，为将来作为专科医师打下良好基础，对全面提高住院医师规范化培训教学质量有着重要现实意义。
参考文献：
[1]赵庆平，徐如祥.中国神经外科住院医师规范化培训计划（建议案）[J].中华神经医学杂志，2005，4（7）：729-732.
[2]朱继.住院医师规范化培训实践与思考[J].中国医学教育探索杂志，2011，10（8）：949-951.
[3]段链，陈红，路阳，王晶桐，王淑云，叶丽娜.住院医师规范化培训的影响因素分析[J].中华医药管理杂志，2012，28（1）：24-26.
[4]赵霞，欧凤荣，于晓松.住院医师规范化培训考核评价的思考与初步改革[J].中华医学教育杂志，2009，29（4）：137-139.
[5]Barrows H，Tamblyn R，Gliva G，Baxter D，Murray J，Dunne P.Design and evaluation of problem-based learning units in neurology[J].Trans Am Neurol Assoc，1979，（104）：8，236.
[6]施炜.以问题为基础教学法培养神经外科研究生临床思维能力思考[J].交通医学，2013，27（3）：314-315.
[7]陈再丰，魏晓捷，傅小君，华杰，许薇娜.PBL模式在神经外科带教中的应用[J].中国高等医学教育，2008，12（12）：121-122.
[8]Alamodi AA. Problem-based learning sessions and undergraduate research：a medical student's perspective and experience[J]. Perspect Med Educ，2014，3（1）：56-60.
[9]Al-Azri H，Ratnapalan S. Problem-based learning in continuing medical education：Review of randomized controlled trials[J].Can Fam Physician，2014，60（2）：65，157.
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0120-03
Thoughts on the cultivation of neurosurgery postgraduates under the mode of subspecialization of clinical medicine
WANG Yongzhi1，2 CHEN Baoshi1 ZHANG Zhong1
1.Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Beijing Neurosurgical Institute， Beijing 100050， China
[Abstract] The subspecialization of medical subjects has greatly promoted the level of diagnosis and treatment of the diseases and academic development， but it also brings new challenges to the cultivation of clinical postgraduates. Based on the practice under highly subprofessional division of neurosurgery in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， this article recommends the better strategies： to establish "tutor group" system to suit the special requirements of each individual； carry out regular collective learning system to train the ability of clinical medical science research； and propose project cooperation to expand the personal development space， so as to adapt to the change of the mode of subspecialization， and cultivate recombination talents with clinical practice ability and academic quality at the same time.
[Key words] Medical postgraduates； Medical education； Subspecialization； Neurosurgery
医学学科亚专业化是指在临床医学三级学科分类基础上再进一步细分成若干亚专业。学科亚专业划分是现代医学知识爆炸式增长、技术不断进步和诊疗更新的必然结果，学科亚专业化的医学模式有利于提升对患者的诊治水平和促进学科向纵深发展。然而，学科发展模式的变革也给当前研究生培养工作带来了新的挑战。
神经外科是医学三级学科，也是临床医学中最年轻、最复杂而又发展最迅猛的一门学科，其快速的发展，除了得益于近年神经科学领域的新技术、新材料以及新研究成果的不断涌现与革新，更与其实施高度的亚专业划分模式密切相关。首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）是神经外科是亚专业划分实施较早的国内规模最大的神经系统疾病诊疗中心，本文将结合我院临床研究生培养的实践情况，探讨学科高度亚专业划分背景下研究生培养模式的转变。
1 神经外科亚专业划分现状
20世纪90年代，国际神经外科开始向亚专科方向发展[1]。近20年来，随着国内各大医院神经外科规模的快速扩大，纷纷走上了亚专业发展的改革模式，从某种程度上，亚专科划分的发展模式成为神经外科加强学科建设，促进专业技术向高、新、尖发展的必有之路。目前神经外科学的主要亚专科有神经肿瘤、神经创伤、血管神经外科（又分为血管内和血管外）、脊髓脊柱疾病、功能神经外科、小儿神经外科、放射神经外科等。我院作为国家神经系统疾病临床医学研究中心，进一步根据手术部位的特殊性以及某些较为特殊的单病种，开设了更为细化的神经外科亚专业，如神经肿瘤再划分为脑干颅底亚科、幕上肿瘤科、脑胶质瘤综合治疗中心和垂体腺瘤治疗组，血管神经外科又分为缺血性血管病和出血性血管病科等。事实证明，高度亚专科划分模式极大地适应和满足了患者的治疗需求，促进了神经外科临床和研究水平的快速发展。
2 亚专业化对研究生培养的挑战
医学研究生培养的目标是能够独立从事一般临床工作，而且在某一方面有所专长的人才[2-4]。高度亚专业划分后的一个显著结果是知识量的成倍增长，尤其是对于神经外科――这个当前发展最为迅速的学科，新技术、新材料和新研究成果的不断涌现和革新，而研究生的学习时间有限，高度亚专业划分势必会削弱研究生对学科基本知识的掌握。另一方面，在亚专业划分背景下，导师们的诊疗范围也走向高度专业化，诊疗病种较为单一，研究生跟随导师进行临床学习工作时遇到的病种也就十分有限，这就给研究生全面熟悉和掌握神经外科诊疗常规和手术技能造成了困难。
从研究生毕业后个人发展需求来看，当前的神经外科研究生毕业后并不都能进入大型三甲医院从事高度亚专业化的工作，尤其是硕士层次的研究生，相当一部分毕业后将进入地市级医院或二级医院工作。由于当前我国专科医师培训制度尚处于起步阶段，如果研究生阶段只在亚专业范围内学习和实践，势必会影响其日后的临床工作和个人发展。例如亚专业为脑干颅底肿瘤的研究生，如果不熟悉颅脑创伤和出血性脑血管病的救治，毕业后相当一段时期内的临床工作将面临一定的困难，因为二级医院神经外科面临的主要的疾病是颅脑创伤和出血性脑血管病，而脑干颅底肿瘤病例相对较少，结果违背了研究生教育的初衷。因此，如何平衡基本知识学习和专门知识学习，达到研究生的培养目标，是学科高度亚专业划分后亟需解决的问题[5-6]。
3 亚专业化模式下研究生培养模式的思考与实践
3.1 建立导师组培养制度，体现因材施教
导师制是医学研究生培养普遍采用的模式，学生的知识结构很大程度上取决于导师的知识内涵[7]。高度亚专业化模式下造成导师的诊疗范围缩窄，传统的“师傅带徒弟”的培养方式就不能达到神经外科研究生对临床综合能力培养方面的要求[8]。鉴于这种变化，我院较早建立了“导师指导小组”的培养模式，旨在打破研究生知识结构的局限性，体现“综合”和“专科”并重的培养理念。第一导师负责下的导师组包括2～3名副导师，副导师的遴选不仅要求其业务能力强、经验丰富、年资中级职称以上，还要考虑不同研究生个体的具体情况，做到因材施教。
根据研究生已有的知识结构，确定导师组成员构成。神经外科研究生存在学习和工作经历的差异，一部分来源于应届本科毕业生，他们基础知识扎实，接受能力较强，但缺乏神经外科临床经验；另一部分来源于有一定神经外科工作经历的临床医生。这两类研究生的共性是他们都缺乏科研经验和科研意识[4，9]。因此，导师组中均包括一名科研副导师，对于前者，科研副导师主要来自学校基础医学院或北京市神经外科研究所，着重引导临床医学与基础医学的学科交叉，发挥应届生思维活性的优势，体现转化医学的研究理念，同时有助于提升临床与基础双边导师队伍的整体水平，临床与基础相互促进[10-11]。鉴于应届生神经外科临床知识薄弱，导师组还包括1～2名从事其他亚专科的高年资神经外科医师，指导研究生能够较为全面地掌握神经外科临床技能，例如第一导师为脑干颅底亚专业的研究生，可配备幕上肿瘤和颅脑创伤专业的临床副导师。对于已有若干年临床经历的研究生，着重加强临床科研训练，注重循证医学理念的培养，副导师需具有较为丰富的临床研究经历，善于从日常诊疗过程中提炼临床科研问题，通过定期面对面指导的形式，引导研究生文献挖掘能力，并从科研的角度设计合理的临床研究方案，实现现代循证医学理念下临床研究能力的培养[12-13]。
3.2 坚持定期集体学习制度，拓宽视野，培养临床科研思维
独立科研能力的培养是医学研究生培养的重要方面。了解正规的科学研究方法，对培养临床科研兴趣、科研意识和科研思维极其重要[13-15]。针对高度亚专业化模式下研究生专业知识面狭窄、研究方向集中和思维局限问题，基于笔者及所在研究团队的切身实践，认为可以实施定期（每周）集中文献学习，主题涉及血管、肿瘤、颅底、功能、外伤等神经外科各领域，以及学科相关的神经影像、神经病理等，体现神经外科目前各亚专业临床研究热点和新进展，从而拓宽研究生的知识广度，逐渐养成临床科研思维。每次集体学习前1～2周，由研究生导师或副导师确定2～3个讨论主题，由2～3名研究生完成相关主题的文献挖掘、整理和归纳，汇报研究历史、现状和热点问题，并结合本单位实际临床和研究条件，提出研究选题和研究思路。
通过临床问题导向的集中文献学习，能够引导研究生触类旁通地了解正规的科学研究方法，对培养临床科研兴趣、科研意识和科研思维，具体作用体现在①引导研究生关注其研究方向的最新进展；②提高研究生文献分析能力，培养批判式阅读技巧；③实例学习研究设计、医学统计、论文书写等技巧；④使研究生形成科学的循证医学理念；⑤培养终身学习的兴趣和能力[16-17]。基于实践体会，高质量的集中学习需要注意以下方面：一是保证师组成员尤其是学科带头人的现场参与，高水平专家的出席和现场点评不仅能提高文献学习的深度和广度，而且对增加出勤率、鼓励研究生发言均有作用；二是选取文献质量要高，最好是同一个主题的系列文献，既有研究设计、研究方法及文章结构经典文献，又有体现最新研究进展的文献，使参与者对一个研究主题有系统的了解与借鉴，要做到这一点，需要导师组成员在确定讨论主题与文献挖掘阶段的引导与帮助。
3.3 倡导课题交叉与合作的科研导向，拓展研究生个人发展空间
既要完成繁多的临床技能学习，又要做科研，完成临床研究能力的培养任务，这对神经外科临床研究生的时间与精力是个不小的挑战[18-19]。提高科研效率是解决该问题的最佳途径。课题研究是个系统工程，一项完整的课题包括科研选题、课题设计、资料收集、数据分析、论文组织与撰写等多个环节，若要发表在SCI收录杂志，还需要英文逻辑与表达习惯的润色；若要完成一项有深度的课题研究，需进行进一步的机制研究，涉及一定的实验室工作。若要每个环节都亲力亲为，对临床型研究生是巨大的挑战，结果很可能是临床和科研都做不好。
通过课题合作能够较好地解决该矛盾。实际上，现代临床研究中的一些环节已开始从医务人员手中逐渐分离出来，交由相关专业人员承担，如建立数据库、统计分析、质量控制、伦理管理等。这些变化将医务人员从大量繁琐的重复性工作中解放出来，使他们能够将有限的时间精力投入到最重要的关键环节，从而提高临床研究的质量和效率。多学科人员参与既有利于将不同学科的理论、方法和技术融入临床研究，又有利于通过人力资源优化配置提高临床研究整体效率，是临床研究组织形式的发展方向。一项临床医师主导的临床研究，最核心的环节是确定临床研究的出发点（科研选题）和课题设计。笔者所在的以国家神经外科中心为研究平台的研究课题，多涉及更深入的疾病发生发展机制研究，在先前的文章中[9]，笔者提出安排研究生在神经科学重点实验室进行短期的实验室工作，熟悉医学基础研究的工作程序，了解常用的实验室技术，并以此为契机创造与专职基础研究老师和研究生合作的机会，通过课题分工，节约时间与精力投入成本，提高研究效率[20-22]。培养临床研究生课题交叉与合作的研究模式，有利于研究生毕业工作后继续开展临床研究工作，拓展个人发展空间。
4 小结
学科高度亚专业化给临床研究生培养工作带来了一定挑战，笔者认为可以通过建立导师组培养制度，体现因材施教；坚持定期集体学习制度，培养临床科研思维；倡导课题合作，拓展研究生个人发展空间，以适应学科发展模式的变化，培养出临床实践能力与学术资质兼备的复合型医学人才。
[参考文献]
[1] World Federation of Neurosurgical Societies and European Association of Neurosurgical Societies. Good Practice：A Guide for Neurosurgeons [J]. Acta Neurochir （Wien），1999， 141（8）：793-799.
[2] 王丽梅，姜泓.医学研究生教育面临的问题与对策[J].中国医药导报，2015，12（7）：129-131.
[3] 祖雅琼，陈洁莉，李丽剑，等.医学硕士专业学位研究生临床培养现状及对策研究――基于天津市15所三级医院专业学位研究生培养情况的分析[J].中国卫生事业管理，2012，289（7）：526-528.
[4] 刘佰运.神经外科研究生科研能力的培养[J].神经疾病与精神卫生，2007，7（2）：158-160.
[5] 王翔，姜曙，游潮.医学学科亚专业化下的研究生培养[J].中国高等医学教育，2008（1）：29-30.
[6] 程雯，孙海霞，马涵英，等.临床医学硕士研究生培养现状与研究[J].继续医学教育，2014，28（9）：92-95.
[7] 朱红，鞠学红，王德伟.研究生培养模式的改革及启示[J].中国当代医药，2009，16（16）：124-125.
[8] 牛晓泉，王翠玲，王晓玲，等.临床医学实践教育导师制探讨[J].中国医药导报，2012，9（5）：133-134.
[9] 王永志，江涛.神经外科研究生临床研究能力培养的思考与实践[J].新乡医学院学报，2015，32（4）：378-380.
[10] 汪阳，杨新健.“双导师制”在神经外科临床型研究生培养中的实施[J].西北医学教育，2014，22（2）：263-264.
[11] 刘斌，李世英，张晋霞，等.神经病学专业硕士研究生临床与科研一体化培养模式的探讨[J].中国医药导报，2014， 11（27）：122-125.
[12] Schulz KF，Grimes DA.《柳叶刀》临床研究基本概念[M].北京：人民卫生出版社，2010：2-7.
[13] 曹勇，赵继宗.临床医学专业研究生培养的两点思考[J].中国现代医生，2008，46（28）：130-131.
[14] 穆士卿，李佑祥.神经外科研究生临床能力和创新能力的培养研究[J].新乡医学院学报，2011，28（3）：388-389.
[15] 刘晓黎，王晓玉，王远，等.提高临床医学研究生临床研究能力的途径[J].中国医药导报，2013，10（17）：154-156.
[16] 衡立君，高国栋，衡亮，等.Journal club教学方法在神经外科研究生培养中的应用[J].西北医学教育，2013，21（5）：903-906.
[17] 曹勇，赵继宗.Journal club：有效的循证的应用[J].继续医学教育，2011，25（11）：29-32.
[18] 程雯，孙海霞，马涵英，等.临床医学硕士研究生培养现状与研究[J].继续医学教育，2014，28（9）：92-95.
[19] 卢长方，于海涛，张可勇，等.医学研究生科研能力培养的实践与研究[J].科技创新导报，2012，12（36）：156-157.
[20] 冯刚，李素云，任献青，等.基于住院医师规范化培训的中医硕士研究生培养模式研究与实践[J].中国医药科学，2016，6（7）：63-66.
Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology
【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.
【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology
【中图分类号】R246.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0670-02
目前，国家卫计委已正式发文要求在全国范围内推行住院医师规范化培训制度，且将专业性临床医学硕士的培养在临床部分的培训内容参照住院医师规范化培训的内容?住院医师规范化培训对于培养合格的高水平医学事业人才具有重要的作用，是医师成长道路上的重要阶段，有助于医疗卫生行业的健康持续发展?虽然经过大学期间的理论和实践学习，医学生大学毕业后尚不具备独立开展医疗工作的相关能力?此外，近年来随着高等教育的普及和扩招，以及市场经济的影响，医学生在实习期间学习热情和求知欲逐渐减低，迫于就业找工作?考研等压力，实习质量下滑成为一个不争的事实，其临床思维?理论及操作能力薄弱[1]?因而，与国际接轨，开展住院医师规范化培训成为一条有效途径，有助于本科本科教育与具体临床工作间的“脱节”问题?规范化培训期间的临床理论与技能培训是否扎实，关系到今后的独立工作能力，甚至终生的职业水平?高质量的规培生教育不仅有利于医学生自身的水平提高，还能拉动整个医疗教育体系的提升[2]?
既往，不同的医疗机构均有各自的培养模式和方法，加之各地医疗水平发展的不均衡，导致规培医师培养缺乏统一标准，教学质量难以把控?重庆医科大学附属第一医院神经内科是国家临床重点专科?国家重点学科以及国家卫计委批准的住院医师规范化培训基地，十分重视教学和住院医师规范化培训?本文中我们结合自身实际，就神经内科住院医师规范化培训实践进行探讨?
1. 神经病学规范化培训现状
神经病学作为一个独立的二级学科，具有自身的特点，学生在实习过程中普遍反映较难，突出表现在神经解剖知识的缺乏，包括脑?脊髓?外周神经系统解剖不熟悉，相同症状可能有多个部位病变导致，比如单个肢体的瘫痪可能由于支配肢体的周围神经或者大脑皮层的病变引起?刚刚进入神经内科专科医师规范化培训的学员存在专科基础差，不能准确而全面地进行神经系统查体，也不具备系统的神经病学临床诊断思维[3]?我国传统医学的教学模式是由基础医学和临床医学两部分组成，之间存在一定程度的脱节问题[4]?根据患者临床表现，运用神经病学和神经解剖学的相关知识进行诊断和进一步的治疗，是一个逆向思维的过程，需要进过科学而严格的培训，多看病人，多实践，才能掌握神经科疾病的诊治?
2. 培训目标
根据《重庆市住院医师规范化培训标准》，使的规培学员在完成培训计划后，能够系统地掌握神经病学疾病相关的专业理论?专业知识和专科操作，建立正确的神经科疾病诊断思路，了解疾病的国内过新进展，能够独立诊治神经科常见病多发病，同时具备一定的科研和教学能力，能够查阅国内外临床文献，初步设计简单临床课题，成为高素质?有发展潜力的医师?
3. 培训内容
3.1 神经科专科临床能力培训：通过分管住院床位，提供足够病种和工作量，首先让规培医师系统掌握专科疾病的病史采集?神经病学专科体格检查?病历文书书写等基本临床技能?强化基础知识，如神经解剖?神经生理及神经药理学知识?在具备以上知识和技能的基础上，掌握神经科常见病?多发病的诊断?鉴别诊断和治疗原则，包括脑梗死?脑出血?癫痫?颅内感染?帕金森?多发性硬化?老年性痴呆?脊髓疾病?吉兰巴雷综合征?重症肌无力?多发性肌炎等，熟悉其病因及发病机制?熟练掌握腰椎穿刺这一专科基本操作技能，并熟知其适应症?禁忌症，能够阅读头颅及脊髓CT?MRI影像学资料及报告，能够阅读肌电图?诱发电位?经颅多普勒超声?脑电图报告?经过培训后，能够全面准确地采集病史，正确地进行神经系统体格检查和神经科专科的腰椎穿刺及前庭微量冰水实验，规范地书写神经科专科病历，有针对性地选择必要的实验室和影像学辅助检查，正确阅读和分析检查结果，从而掌握本专科常见病?多发病的诊治?同时，还需要培养危重?疑难病的诊疗就治，培养临床水平，让学员掌握神经科危急重症，如重症肌无力危象?高颅压等的处理，初步掌握呼吸机的使用?
3.2 临床科研能力培训：许多规培学员只是忙于病历等医疗文书的书写，没有得到临床科研方面的能力培养?规培学员无法进行发病机制相关的基础实验，但是仍然需要结合临床实际培养科研思维能力，科学的思维方法和态度，学会文献检索方法以查阅国内外医学文献，学会临床综述的写作，熟悉专科的常见专业英文词汇，形成自主学习能力?
3.3 教学能力培训：学习一定的教学方法，能协助本院医师完成实习医师的带教活动?
3.4 医患沟通及人文素质培养：当今大环境下医患关系紧张，有效?及时?全面的医患沟通对于防范和化解医患纠纷具有重要意义?神经科多种疾病具有病情复杂?危重及预后不佳的特点，因此良好的医患沟通能力和人文关怀必不可少?
4. 培训方法
4.1通过入科教育，规范神经系统查体?虽然规培学员在本科教学阶段接收过神经系统查体的培训，但是当他们结束课程学习后，大多已经遗忘?由于神经科查体的专科性和复杂性，有必要对学员再次进行查体培训?每一轮规培学员进入科室后，由总住院医师负责集中进行入科教育，其中包括全面的神经系统体格检查?给每位学员分发体格检查提纲，内容包括意识障碍?语言障碍?颅神经?运动系统?感觉系统?反射系统?脑膜刺激征的检查，以规范化的手法进行演示，同时讲述各种异常特征的意义?
a） 实行学员固定专人指导?采用类似研究生培养的导师制度，指定专门的本院医师担任一
名或数名规培学院的指导老师，在整个病房轮转期间，负责学员的培训工作?学员不必频繁的更换医疗小组，跟随指导老师的医疗组?指导老师多提供学习?操作机会，规范查体和操作手法，严格要求，发现问题及时纠正；指导MRI?CT?脑电图?肌电图等辅助检查结果的阅读，指导学员进行定位与定性诊断，及时审阅和修改病例?
b） 科学进行轮转安排?除了在普通医疗组进行医疗实践活动外，还需要安排急诊?门诊实践?规培学员没有独立进行门急诊资格，需要在上级医师带领下参与?同时安排ICU病房轮转，让学员通过主管危重症患者，识别颅内压增高?脑疝?重症肌无力危象?意识障碍?癫痫持续状态等神内科急症的临床表现和处理?安排影像科?电生理轮转，初步掌握颅脑和脊髓MRI?CT，脑电图?肌电图的阅片和报告解读?
c） 开展多种多样的临床教学活动?科室固定时间安排了每周一次的规培生专题讲座，每一次授课安排一个专题内容，涵盖了神经系统体格检查?定位诊断?腰椎穿刺?中枢神经影像学?神经电生理?TCD?脑血管病?痴呆?癫痫?帕金森病?眩晕?意识障碍?脊髓病变?周围神经疾病?重症肌无力?肌病?重症评估?神经康复等内容，每周安排一次教学查房，每周进行疑难病例讨论，力求给学员建立完整的知识体系?
5. 考核方法
严格考核制度，在劳动纪律方面严格出勤考勤，工作日每日上下班进行考勤，引入指纹考勤的方式可以客观?准确地进行考勤?规培学员如实填写培训登记手册，指导老师逐项签字，科主任审核?轮转结束前，由科室和医院教务处组织考核?科室考核包括操作考核（神经系统查体?腰穿等），病历质量考核，业务水平和医德医风评价（分别由带教老师?规培学员之间?护士评价）；教务处考核主要是理论知识闭卷考试?
6. 结语
提高神经内科住院医师规范化培训水平对于培养合格神经内科医师具有重要意义?在培训过程中必须加强规培学员的“三基”培训，让学员有更多机会参与临床实践，包括疑难病例讨论?危重病人抢救，培养其独立思考和处理病人的能力?同时必须严格遵循轮转时间的规定，避免随意性?另一方面，还需要通过一系列激励机制进一步提高带教老师积极性?在我国，神经科住院医师规范化培训诞生的时间不长，在实践的基础上，建立并探索适合我国国情的神经科住院医师规范化培训模式，持续改进，培养既有扎实临床功底，又有高尚医德医风的医学人才，最终将有利于广大患者?
参考文献
[1] 陈君. 医学生临床实习中的问题与对策分析[J]. 中山大学学报论丛，2007，27（10）：41-43.
